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Dr Marcel Danan
Psychiatre,
Président du conseil départemental
de l’Ordre des médecins de l’Hérault

Accompagner les patients en fin de vie : le rôle du psychiatre

Le psychiatre s'investit de plus en plus dans les soins palliatifs et l'accompagnement des malades en fin de vie. On peut distinguer son rôle auprès des patients et des familles et au sein de l'équipe soignante.

Le psychiatre et son patient

 Il peut s'agir d'un patient connu du psychiatre avant la maladie somatique grave. La prise en charge est bien entendu bouleversée et doit tenir compte de cette évolution. Le malade plus ou moins conscient de ce qui lui arrive peut ne pas avoir réglé certains problèmes et conflits antérieurs générateurs de regrets ou de remords. Certains peuvent croire qu'ils méritent leur sort, il faudra tenter de les déculpabiliser. D'autres, anxieux de nature, doivent être apaisés par une écoute attentive, et, dans la mesure du possible, être rassurés sans nier l'évidence, ce qui ferait perdre au médecin sa crédibilité. A vrai dire, la marge de manœuvre est étroite entre la prise en charge initiale et celle résultant de la nouvelle situation.

Il peut s'agir d'un patient non connu, en principe indemne d'une pathologie psychiatrique, et dont cela va être la première rencontre avec ce spécialiste dans une unité de soins palliatifs, fixe ou mobile. Le psychiatre peut intervenir pour éclairer l'équipe soignante sur l'état clinique du malade, ses réactions à l'approche de cette fin qu'il pressent, ses relations avec sa famille et aussi la tolérance aux remèdes. Le psychiatre interviendra pour apaiser une anxiété aiguë, une décompensation psychiatrique, recueillir des doléances sans jamais les susciter de façon intrusive. Par la seule qualité de l'écoute, surtout s'il a du charisme, sa seule présence peut avoir un effet apaisant.

Les tableaux cliniques observés sont variables. Ils dépendent de nombreux facteurs, qui s'ajoutent à l'effet des substances neurosédatives. On peut voir des bouffées anxieuses, parfois subdélirantes, des états de prostrations quasi mélancoliques, des confusions mentales. Pour d'autres, qui gardent leur lucidité, c'est la souffrance morale, alimentée par des regrets sur le passé, la crainte de la mort, ou le désir de mort pour échapper à la douleur physique devenue intolérable.

Les relations avec la famille

Il n'est pas question de révéler aux proches les confidences du patient qu'il veut secrètes. Il ne faut pas non plus dissimuler la vérité quant à l'évolution. L'action spécifique du psychiatre visera à obtenir avec tact les informations sur le caractère du malade, ses antécédents, sa façon de réagir. Il devra aussi et surtout observer le comportement des proches et amorcer parfois une action psychologique en vue d'un deuil qui s'annonce impossible, voire franchement pathologique. Il devra repérer les familles qui sont dans le déni, n'acceptent pas l'issue fatale et vont parfois jusqu'à accuser les soignants de négligences ou de fautes médicales. On voit certaines personnes porter plainte après le décès, avec parfois un délai de latence d'un an, anniversaire de la perte impossible à assumer. Le psychiatre, par son écoute patiente,ses explications, devrait pouvoir désamorcer ces crises qui ne sont que l'expression d'une souffrance dont l'arrière-plan est un sentiment de culpabilité inconsciente ou d'une hostilité refoulée vis-à-vis du défunt. Le rôle du psychiatre ne sera pas tant d'éviter des poursuites qui n'ont que très peu de chances d'aboutir que de calmer la souffrance des plaignants. Rude tâche !

Le psychiatre et l'équipe

 Il peut déceler les réactions inadaptées des soignants, les comprendre, les calmer et, s'ils le souhaitent et sans s'imposer, les amener à faire un travail sur eux-mêmes. II devra aussi détecter les personnalités fragiles ou pathologiques qui s'investissent pour des motifs plus ou moins troubles dans le volontariat. Il pourra, dans le cadre des groupes de parole, intervenir en cas d'événements graves, en particulier lors de demandes plus ou moins déguisées d'euthanasie, qu'elles proviennent des patients, de leurs proches ou de soignants. Il n'est cependant pas question de psychiatriser l'accompagnement des mourants. Les autres médecins et intervenants qui s'investissent dans les soins palliatifs sont certainement capables de faire aussi bien. La présence du psychiatre ajoute simplement une autre vision des situations douloureuses et contribue à ce qui doit être une prise encharge globale, en toute humilité.